序号

项目类别

服务对象

项目内容

一

居民健康档案

辖区内常住居民，

包括居住半年以上 非户籍居民

1.新建个人基本信息表

2.新建个人基本信息表+提供血型检测

3.档案复核维护

4.档案动态使用

5.档案质量控制

6.档案开放

7.数据分析（首席公卫医师）

二

健康教育

辖区内居民

1.印刷和发放健康教育资料

2.播放音像资料

3.设置健康教育宣传栏并更新

4.开展公众健康咨询活动

5.举办健康知识讲座

三

孕产妇健康管理

辖区内常住的孕产 妇

1.早孕建册-本机构建册

2.早孕建册-非本机构建册信息录入

3.孕中期健康管理（16～20周）-本机构体检

4.孕中期健康管理（16～20周）-非本机构体检追踪和信息录入

5.孕中期健康管理（21～24周）-本机构体检

6.孕中期健康管理（21～24周）-非本机构体检追踪和信息录入

7.孕晚期健康管理（28～36周）-本机构体检

8.孕晚期健康管理（28～36周）-非本机构体检追踪和信息录入

9.孕晚期健康管理（37～40周）-本机构体检

10.孕晚期健康管理（37～40周）-非本机构体检追踪和信息入

11.产后7天入户访视

12.产后42天检查-本机构体检

13.产后42天检查-非本机构体检追踪和信息录入

14.高危孕妇或孕产妇高危情况转诊和追踪

15.一对一个性化健康教育和现场指导档案开放查询方法

16.签约服务

四

0-6岁儿童健康管理

辖区内常住的0～6 岁儿童

1.新生儿访视

2.满月访视

3.3月龄体检

4.6月龄体检+血常规/血红蛋白检查

5.8月龄体检

6.12月龄体检

7.18月龄体检+血常规/血红蛋白检查

8.24月龄体检

9.30月龄体检+血常规/血红蛋白检查

序号

项目类别

服务对象

项目内容

10.36月龄体检

11.0-36月龄儿童眼保健和视力检查

12.4-6岁体检+血常规/血红蛋白检查

13.4-6岁儿童眼保健和视力检查

14.4-6岁-非本机构体检追踪和信息录入

15.访视、体检发现异常或视力筛查阳性儿童转诊和追踪

16.儿童体检报告反馈

17.一对一个性化健康教育和现场指导家长掌握健康档案开放查 询方法

18.签约服务

五

预防接种

辖区内0～6岁儿童 和其他重点人群

1.预防接种管理

2.预防接种

3.疑似预防接种异常反应处理

六

老年人健康管理

辖区内65岁及以上 常住居民

1.体检组织发动

2.生活方式和健康状况评估

3.老年人生活自理能力、认知功能和情感状况初筛评估

4.体格检查

5.辅助检查

6.体检报告、健康评估结果反馈

7.体检异常精准转诊并到位

8.一对一个性化健康教育和现场指导掌握健康档案开放查询方

10.形成年度辖区老年人健康状况分析报告（首席公卫医师）

慢性病患者健康 管理

（高血压患者健 康管理）

辖区内35岁及以上

常住居民中原发性

高血压患者

1.筛查

①35岁及以上常住居民免费测量血压

②依托健康档案数据库开展高危人群自动筛查和指导信息推送

2.随访评估

（1）心血管风险评估

根据健康档案、电子病历和其他已有健康信息，对患者进行简 单评估分级。

（2）常规随访和分类干预

①未分层或低危随访

②中危随访

③高危随访

（3）医防融合诊间随访

按照标准化医防融合流程开展诊间随访，参照《慢性病医防融 合信息补充表》，掌握患者医防融合信息。

3.年度体检

4.低盐膳食干预调查与随访

5.一对一个性化健康教育和现场指导掌握健康档案开放及健康 积分查询方法

6.组织患者自我管理小组活动

7.体检（随访）异常精准转诊并到位

序号

项目类别

服务对象

项目内容

七

8.家庭医生签约服务

（1）一体化管理分级

签约家庭医生，在前期心血管疾病风险简单评估分级基础上， 引导患者完成靶器官筛查，完善评估分级结果。

（2）一体化管理服务

根据分级结果，在二级团队指导下完成三高共管一体化分级服 务清单内容。

（3）实施分级管理

①对未实施分级评估患者或对低危患者实施分级管理 ②对中危患者实施分级管理

③对高危患者实施分级管理

慢性病患者健康 管理

（糖尿病患者健 康管理）

辖区内35岁及以上

常住居民中2型糖尿

病患者

1.筛查

依托健康档案数据库开展高危人群自动筛查和指导信息推送

2.随访评估

（1）心血管疾病风险评估

根据健康档案、电子病历和其他已有健康信息，对患者进行简 单评估分级。

（2)常规随访和分类干预

①未分层

②控制满意（以空腹血糖值为判断标准）

③控制不满意（以空腹血糖值为判断标准）

(3)医防融合诊间随访

按照标准化医防融合流程开展诊间随访，参照《慢性病医防融 合信息补充表》，掌握患者医防融合信息。

3.年度体检

4.一对一个性化健康教育和现场指导掌握健康档案开放查询方

5.组织患者自我管理小组活动

6.体检（随访）异常精准转诊并到位

7.家庭医生签约服务

(1)一体化管理分级

签约家庭医生，在前期心血管疾病风险简单评估分级基础上， 引导患者完成靶器官筛查，完善评估分级结果。

(2)一体化管理服务

根据分级结果，在二级团队指导下完成三高共管一体化分级服 务清单内容。

(3)实施分级管理

①签约家庭医生，对血糖控制满意（达标）患者实施管理（以 糖化血红蛋白值为判断标准）

②签约家庭医生，对血糖控制满不满意（未达标）患者实施管 理（以糖化血红蛋白值为判断标准）

八

严重精神障碍患者管理

辖区内常住居民中

诊断明确、在家居

住的严重精神障碍

患者

1.患者信息管理

2.随访评估和分类干预

3.体检组织发动

4.健康体检

5.体检和随访信息反馈、开放查询（含家属/监护人一对一个性 化健康教育和项目宣传）

序号

项目类别

服务对象

项目内容

九

肺结核患健康管理

辖区内确诊的常住肺结核患者

1.筛查及推介转诊

2.第一次入户随访

3.督导服药、随访管理和分类干预

4.结案评估

十

中医药健康管理

辖区内65岁及以上

常住居民和0～36个

月儿童

1.老年人中医体质辨识

2.老年人中医药保健指导

3.6-36月龄中医指导和调摄传授

（6、12、18、24、30、36月龄）

十一

传染病及突发公共卫生事件报告和处理

辖区内服务人口

1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。

2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。

3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。

4.传染病和突发公共卫生事件的处理。

5.新冠肺炎病毒感染基层诊疗处置

十二

卫生监督协管

辖区内居民

1.食源性疾病及相关信息报告

2.饮用水卫生安全巡查

3.学校卫生服务

4.非法行医和非法采供血信息报告

5.计划生育相关信息报告

1

基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）

1.开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。

2.为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。

3.在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。

4.健康信息化相关服务。

2

公共卫生服务

1.建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。

2.根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。

3.其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。

3

健康管理服务

1.为签约居民进行身体健康状况评估。

2.根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。

3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。

4

个性化服务

依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。

1.特需上门服务包：对于居民提出诉求，经家庭医生服务团队评估后适宜上门服务的，如卧床老人、残疾人等，在签订临时协议后，可提供治疗、用药及康复指导、护理服务，同时做好记录，双方签字确认。

2.中医药服务包：为签约居民开展体质辨识，提供中医药养生保健知识和指导，根据居民的不同需求可制定多个中医药特色服务包，提供相应的中医适宜技术。

团队长、家庭医生

李法治

主治医师

0635-2329120

13581182135

林园村、林园街

专科医师

宋双敬

副主任医师

0635-2329120

13869544896

护士

李赵静

护师

0635-2329120

18865289959

护士

玄世萌

护士

0635-2329120

13869512639

公卫人员

刘俊茹

药师

0635-2329120

15263575559

第二服务
团队

团队成员

姓 名

职称

座机电话

联系手机

服务区域

团队长、家庭医生

张珍珍

助理医师

0635-2329120

18954459883

黑庄村、北三里村

护士

张伟伟

主管护师

0635-2329120

13563576497

公卫人员

徐玉敬

0635-2329120

13465742280

公卫人员

吴文文

康复师

0635-2329120

13656382723

第三服务
团队

团队成员

姓 名

职务/职称

座机电话

联系手机

服务范围

团队长、家庭医生

郭驿新

主治医师

0635-2329120

15615153686

东兴街

护 士

方晓辉

护师

0635-2329120

15966274160

公卫人员

李新

0635-2329120

15192145665

公卫人员

董凤鸣

0635-2329120

13793089199